Prosím vyplňte následující údaje:


Titul(y)
Jméno
Příjmení
Odbornost
Adresa pracoviště (ulice, číslo)

Město:

PSČ:

Uveďte, prosím, nejméně 1 telefonní číslo, kde Vás můžeme kontaktovat (mobilní nebo pevná linka):

Tel. 1:

Tel. 2:


Označte prosím křížkem nejméně 2 možnosti (dny v týdnu), kdy Vás můžeme kontaktovat.

PO
ÚT
ST
ČT
7–8
8–9
9–10
10–11
11–12
12–13
13–14
14–15
15–16

Souhlas se zpracováním osobních údajů:
Vyplněním a odesláním tohoto dotazníku souhlasím s tím, že společnost Pharmaprojects s.r.o. bude pro účely bezplatného adresného poskytování medicínských informačních služeb, informací o školeních, seminářích a vlastnostech léčiv, zpracovávat mé osobní údaje v rozsahu osobních identifikačních a adre­sačních údajů, dosaženém vzdělání, případně zájmech ve volném čase a o vztahu k druhům léčiv a léčebným postupům.
S vědomím, že svůj souhlas mohu kdykoli odvolat, souhlasím se zpracováním uvedených osobních údajů na dobu neurčitou.